Struktura i funkcja serca u dzieci zarażonych wirusem HIV

Lipshultz i jego współpracownicy (wydanie z 29 października) badali wymiary i funkcję serca u dzieci zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i doszli do wniosku, że postępujące poszerzenie lewej komory występuje niezależnie od działania zydowudyny. Wniosek ten może nie być uzasadniony. Wydolność wyrzutowa (mierzona jako frakcyjny skrócenie) była normalna u pacjentów na początku leczenia zydowudyną, ale po terapii była osłabiona, co pokazuje tabela 1. Wydajność odrzucania spadła, podczas gdy kurczliwość pozostała niezmieniona. Czynnikiem sprawczym okazał się wzrost obciążenia następczego (definiowanego jako endoskurczowe napięcie ścianowe) pomimo zwiększonej grubości ściany tylnej i masy lewej komory. Końcowe skurczowe naprężenie ściany jest bezpośrednio związane ze skurczowym ciśnieniem i wielkością lewej komory i jest odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany. Ponieważ końcowe ciśnienie skurczowe było normalne w trakcie badania, wymiar końcowy skurczu musiał wzrosnąć. Większa komora w skurczu końcowym i końcowym rozkurczu z osłabionym frakcyjnym skróceniem po terapii zydowudyną jest zgodna z dysfunkcją mięśnia sercowego związaną z zydowudyną. Ponieważ sprawność wyrzutu, a nie wewnętrzna kurczliwość mięśnia sercowego, jest głównym wyznacznikiem stanu klinicznego, dane sugerują, że zydowudyna może zaostrzyć rozwój rozszerzonej kardiomiopatii u dzieci zakażonych wirusem HIV. Co ciekawe, nie uwzględniono danych z biopsji endomiokardialnych. Nasza grupa i inni sugerują, że charakterystyczne zmiany strukturalne mitochondrialne mogą być widoczne in vivo w sercach i mięśniach szkieletowych gryzoni traktowanych zydowudyną2-4. Brak charakterystycznych zmian morfologicznych endomiokardialnej potwierdziłby tezę autorów, że zydowudyna nie ma działania toksycznego na serce, ale nie zawarto żadnych istotnych informacji.
Jak zauważyli autorzy, badanie przeprowadzone przez Lipshultza i wsp. miało ograniczoną zdolność do wykrywania statystycznie istotnych różnic. Na podstawie patologicznych, fizjologicznych i podstawowych badań biologicznych molekularnych uważamy, że można wyciągnąć alternatywne wnioski. Dane z obecnego artykułu są zgodne z danymi z poprzedniej pracy i sugerują, że toksyczność zydowudyny może być związana z rozwojem kardiomiopatii.
William Lewis, MD
Gerald W. Dorn, II, MD
University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH 45267
4 Referencje1. Lipshultz SE, Orav EJ, Sanders SP, Hale AR, McIntosh K, Colan SD. Struktura i funkcja serca u dzieci z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności leczonym zydowudyną. N Engl J Med 1992; 327: 1260-1265
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lamperth L, Dalakas MC, Dagani F, Anderson J, Ferrari R. Nieprawidłowe mitochondria mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego indukowane przez zydowudynę (AZT) w ludzkim mięśniu in vitro oraz w modelu zwierzęcym. Lab Invest 1991; 65: 742-751
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lewis W, Gonzalez B, Chomyn A, Papoian T. Zydowudyna indukuje molekularne, biochemiczne i ultrastrukturalne zmiany mitochondriów mięśni szkieletowych szczura. J Clin Invest 1992; 89: 1354-1360
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Lewis W, Papoian T, Gonzalez B, i in. Mitochondrialne zmiany ultrastrukturalne i molekularne indukowane przez zydowudynę w sercach szczurów. Lab Invest 1991; 65: 228-236
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Redaktorowi: Lewis i Dorn sugerują, że rozszerzenie lewej komory z obniżoną wydajnością wyrzutu stanowi rozszerzoną kardiomiopatię, nawet jeśli kurczliwość jest normalna. Ponieważ takie nieprawidłowości mogą wynikać z nieprawidłowości zewnętrznych w stosunku do mięśnia sercowego, takich jak przeciążenie ciśnieniem lub objętością, ten argument sugeruje, że można mieć rozszerzoną kardiomiopatię bez wewnętrznych nieprawidłowości mięśnia sercowego (jak u pacjenta z niedomykalnością aorty). Naszym zdaniem, rozpoznanie kardiomiopatii implikuje pewne wewnętrzne nieprawidłowości mięśnia sercowego. Ponieważ frakcyjne skrócenie nie rozróżnia wewnętrznych i zewnętrznych przyczyn dysfunkcji komorowej, ma poważne ograniczenia w wykrywaniu kardiomiopatii1.
Przygnębienie frakcyjnego skracania odnotowano u 54 do 72 procent osób dorosłych z AIDS i 62 do 64 procent dzieci z zakażeniem wirusem HIV, 2 co skłoniło niektórych badaczy do przytoczenia częstości występowania kardiomiopatii sięgającej 70 procent. W przeciwieństwie do tego, obniżona kurczliwość występowała tylko u 26% dzieci zakażonych wirusem HIV, gdy stosowano wskaźnik niezależny od obciążenia, 3 i 25% pacjentów z obniżoną kurczliwością miało prawidłowy frakcyjny skrócenie. Dzieci biorące udział w naszym badaniu miały poszerzenie komór i zmniejszyły frakcyjne skrócenie przed otrzymaniem zydowudyny, a żadna nie miała zastoinowej niewydolności serca podczas leczenia lekiem. Kardiomiopatię rozdętą opisano u pacjentów zakażonych HIV, nie leczonych zydowudyną, co utrudnia przypisanie tych wyników do stosowania zydowudyny. Oczywiście zgłaszana częstość występowania kardiomiopatii zależy od definicji kardiomiopatii. Sugerujemy, że niezależny od obciążenia pomiar kurczliwości i specyficzna ocena warunków obciążenia definiują stan mięśnia sercowego dokładniej i powinny poprawić opiekę kliniczną dzieci zakażonych wirusem HIV.
Chociaż zgadzamy się, że wyniki wypełniania i wyrzucania lewej komory w dużej mierze decydują o stanie klinicznym pacjenta, nie było to konkretne zagadnienie. Zamiast tego szukaliśmy dowodów na kardiomiopatię związaną z zydowudyną. Dlatego uważaliśmy, że ważne jest, aby zwrócić szczególną uwagę na kurczliwość mięśnia sercowego, szczególnie w świetle doniesień na temat ultrastrukturalnego wpływu na miokardium zwierząt. Nie znaleźliśmy dowodów na bezpośredni wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego, ale raczej na poszerzenie i niedostateczną hipertrofię, podobną do tej u nieleczonych pacjentów. Te odkrycia, które sugerują Lewis i Dorn wskazują na kardiomiopatię zydowudyny, wydają się być zgodne z naturalnym przebiegiem zakażenia HIV u dzieci.
Niebezpiecznie jest wiązać możliwą toksyczność zydowudyny w sercach szczurów, w dawkach wielokrotnie większych niż te stosowane w leczeniu ludzi, z objawami klinicznymi u ludzi, szczególnie gdy tych nieodwracalnych zmian toksycznych nie obserwowano przy niższych dawkach lub po krótszych okresach podawania szczurom4 . Odnotowano patologiczne zmiany u pojedynczego dorosłego pacjenta leczonego zydowudyną, którego biopsja mięśnia sercowego podobno wykazała czynne zapalenie mięśnia sercowego z naciekiem składającym się głównie z limfocytów CD8 i martwicy miocytów5 Patologiczne zmiany u tego pacjenta były całkowicie odmienne od tych obserwowanych u szczurów i są również obserwowane u pacjentów zakażonych HIV, którzy nie byli leczeni zydowudyną iu niezakażonych pacjentów, którzy nigdy nie otrz
[podobne: endoskopia kapsułkowa cennik, kiedy nie można oddawać krwi, kto nie może oddawać krwi ]