Relacja pomiędzy doświadczeniem a wynikiem w transplantacji serca

Chociaż jest to kwestia historyczna, praca Laffela i in. (Wydanie z 22 października) ma ograniczone znaczenie współczesne. Odzwierciedla ona jedynie znaczenie efektu okresowego w ocenie form technologii medycznych. Od 1987 r. Nastąpił znaczny rozwój związany ze świadczeniem usług transplantacji serca w Stanach Zjednoczonych2-4. Obejmują one wdrażanie kryteriów programów transplantacyjnych przez United Network for Organ Sharing, wyznaczanie ośrodków transplantacyjnych przez płatników będących stronami trzecimi oraz certyfikację personelu zajmującego się transplantacją przez odpowiednie stowarzyszenia zawodowe (np. Organizacja Koordynatorów Transplantacji Ameryki Północnej) 5- 7. Każde z tych przedsięwzięć miało na celu zwiększenie wyników wśród biorców przeszczepów.
W najnowszej analizie danych z 1988 roku również zbadaliśmy hipotezę doświadczenia dotyczącą transplantacji nerek, serca i wątroby8-10. Wykorzystaliśmy trzy miary doświadczenia – całkowitą objętość programu, doświadczenie poszczególnych chirurgów (tj. Liczbę wykonanych przeszczepów) oraz doświadczenie lekarzy (tj. Liczbę lat zaangażowanych w opiekę nad biorcami po przeszczepie po przeszczep). Stosując dyskretny model ryzyka wykładniczego, stwierdziliśmy, że po dostosowaniu do mikstur pacjenta i innych instytucjonalnych współzmiennych, doświadczenie to, choć zostało zmierzone, miało statystycznie nieistotny i klinicznie nieistotny wpływ na przeżywalność biorców przeszczepów serca. Dwoma najważniejszymi predykatorami niekorzystnego wyniku były zastosowanie sztucznego urządzenia jako pomostu do transplantacji i potrzeba drugiego przeszczepienia10.
Na podstawie naszych wyników doszliśmy do wniosku, że specjaliści zajmujący się transplantologią, a także członkowie branży ubezpieczeniowej, podjęli kroki, które zapewniły jakość usług transplantacyjnych. Ponieważ wszystkie szpitale muszą mieć doświadczony personel, zanim będą mogły skutecznie rozpocząć program transplantacyjny, uważamy, że krzywa uczenia się opisana przez Laffela i in. jest artefaktem z okresu, który reprezentują ich dane. Niestety, wykorzystali dane historyczne, aby stworzyć współczesne błędne przekonanie, które z kolei może w sposób nieuzasadniony utrudniać nowe programy transplantacji serca. Po prostu brak danych sugerujących, że doświadczenie chirurgów, lekarzy, pielęgniarek i koordynatorów transplantacji jest złagodzone w wyniku delokalizacji geograficznej. W związku z tym istnieją już odpowiednie zabezpieczenia, które zagwarantują, że nawet nowe programy transplantacji serca będą oferować wysokiej jakości usługi. Dlatego zalecamy, aby płatnicy zewnętrzni opierali się na wyznaczaniu ośrodków transplantacyjnych na doświadczeniach poszczególnych członków zespołu, a nie na liczbie przeszczepów, które program przeprowadza co roku.
Roger W. Evans, Ph.D.
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
10 Referencje1. Laffel GL, Barnett AI, Finkelstein S, Kaye MP. Związek między doświadczeniem a wynikiem w transplantacji serca. N Engl J Med 1992; 327: 1220-1225
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Monaco AP. Problemy w transplantacji – etyka, edukacja i ekspansja Transplantation 1987; 43: 1-4
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Corry RJ. Zalecenia dotyczące problemów związanych z przeszczepieniem narządu. Transplantation 1988; 45: 259-261
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Grupa zadaniowa ds. Przeszczepów narządów. Przeszczepianie narządów: problemy i zalecenia. Rockville, Md .: Administracja Zasobami i Usługami Zdrowotnymi, kwiecień 1986.
Google Scholar
5. Ascher NL, Evans RW. Oznaczenie ośrodków transplantacji wątroby w Stanach Zjednoczonych. Transplant Proc. 1987; 19: 2405-2405
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Evans RW. Publiczne i prywatne ubezpieczyciele określają programy transplantacyjne. Transplantation 1992; 53: 1041-1046
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Renlund DG, Bristow MR, Lybbert MR, O Connell JB, Gay WA Jr. Medicare-wyznaczone centra dla transplantacji serca. N Engl J Med 1987; 316: 873-876
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Evans RW, Manninen DL, Dong FB, wyd. The National Cooperative Transplantation Study: sprawozdanie końcowe. Seattle: Battelle Seattle Research Center, czerwiec 1991.
Google Scholar
9. Evans RW, Manninen DL, Dong FB. Środkowy efekt w transplantacji nerki. Transplant Proc 1991; 23: 1315-1317
Web of Science MedlineGoogle Scholar
10. Evans RW, Manninen DL, Dong FB. Środkowy efekt w transplantacji serca. W: Terasaki PI, Cecka JM, wyd. Przeszczepy kliniczne, 1991. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991: 45-59.
Google Scholar
Odpowiedź
Dr Laffel odpowiada:
Do redaktora: Przeanalizowaliśmy dane od 1984 do 1986, aby zapewnić empiryczne wsparcie dla przepisów i zasad, o których mówi dr Evans. Nasze wyniki ogólnie wspierają politykę personalną, która zaczęła obowiązywać w 1986 r., Ale sugerują, że polityki te można rozszerzyć o wymagania dotyczące koordynatorów przeszczepów (jak również lekarzy). Co więcej, nasze wyniki są spójne z wynikami Evansa sugerującymi, że obecne oparte na doświadczeniu polityki szpitali (takie jak kryteria Medicare dotyczące wyznaczania ośrodków transplantacji serca) są zbyt sztywne. Kryteria te można złagodzić, nie zagrażając wynikom w nowych ośrodkach.
Obawiamy się, że grupa Evansa nie znalazła krzywych uczenia się w instytucjach, które byłyby obecne w 1988 roku, ponieważ stwierdziliśmy, że są obecne we wszystkich trzech latach naszego badania, bez tłumienia efektu z upływem lat. Ponieważ nie zaobserwowaliśmy tłumienia zjawiska krzywej uczenia się, trudno jest zaakceptować twierdzenie, że nasze odmienne wyniki odzwierciedlają różne epoki w ewolucji współczesnego przeszczepu serca. Wolimy wierzyć, że wyniki te odzwierciedlają różnice w sposobie, w jaki nasze dwie grupy określiły doświadczenie oraz w metodach stosowanych do wykrywania jego skutków. Uważamy, że nasza metoda wykrywania krzywych uczenia się jest bardzo wrażliwa. Powinno być możliwe zbadanie tej kwestii poprzez porównanie obu metod w badaniu pojedynczego zestawu danych.
W każdym razie nie możemy nie myśleć, że dr Evans mógł nie zrozumieć podstawowego celu naszego artykułu, który miał pomóc decydentom w podejmowaniu racjonalnych decyzji dotyczących nowych technik, takich jak płuca, jelito cienkie, trzustka i częściowe transplantacja wątroby Nikt nie kwestionuje tego, że przeszczep serca dojrzał do punktu, w którym przyrostowe efekty doświadczenia nie są już tak ważne jak kiedyś. Chodzi o to, że podobnie jak w przypadku transplantacji serca około 1985 r., Te formy technologii mają tendencję do rozprzestrzeniania się w sposób wybuchowy, zanim dostawcy zdobędą z nimi duże doświadczenie. Ta sytuacja dała nam rzadką okazję
[patrz też: dziedziczenie wielogenowe, okulista na nfz warszawa, medycyna pracy słupsk ]